Tout ce qu’il faut savoir sur les artères du coeur

Au Salon du diabète et de la nutrition 2008, le Pr Patrick Henry, cardiologue, a donné une conférence très claire et très appréciée sur les artères du coeur . Il a insisté sur la nécessité de connaître leur état car il existe des traitements efficaces pour remédier aux problèmes qu’elles peuvent rencontrer.

Pour assurer un travail permanent, le coeur a besoin d’énergie. Celle-ci est fournie par l’oxygène, des acides gras et des sucres qui sont apportés par le sang véhiculé par les artères coronaires. 

La réserve énergétique du coeur est limitée. En cas de privation brutale d’apport en combustible, il ne serait capable de  produire que trois battements. Les artères coronaires qui alimentent le coeur pour lui permettre de fonctionner correctement ont un diamètre d’environ 3 mm. Elles sont donc assez sensibles à l’athérosclérose (processus de vieillissement des artères). Exposées à différents facteurs de risque cardiovasculaire dont fait partie le diabète , ces artères peuvent se boucher, et ceci d’autant plus facilement qu’elles sont de petit calibre.

En cas de rétrécissement important d’une artère , le sang ne passe plus correctement. Dans ce cas, toute la partie du muscle cardiaque qui dépend de cette artère manque d’énergie et n’arrive plus à se contracter normalement. Quand l’ artère se bouche complètement, elle provoque un infarctus du myocarde. Le sang n’irrigue plus le territoire correspondant qui va se mettre à souffrir, ne plus arriver à se contracter, et assez rapidement à mourir. Un laps de temps de 6 heures seulement peut se dérouler à partir du moment où l’ artère se bouche complètement.

Deux mécanismes d’obturation des artères

Les évolutions peuvent être de deux types. Une évolution progressive : ces dépôts peuvent commencer assez tôt, dès l’âge de 20 ou 30 ans, grossir peu à peu et finir par boucher complètement l’ artère . Quand on analyse les artères coronaires de jeunes gens décédés dans un accident, par exemple, on trouve déjà des irrégularités, de petites plaques qui sont de petites infiltrations de cholestérol dans la paroi des artères. Une aggravation rapide, plus inquiétante : ces rétrécissements peuvent s’accroître brutalement, par paliers.

Le modèle d’évolution progressive des plaques d’athérosclérose n’est pas celle qui inquiète le plus les cardiologues, même s’ils la combattent. En effet, le coeur présente une capacité particulière : quand une artère se bouche progressivement, les autres artères peuvent prendre le relais par des collatérales, c’est-à-dire d’autres artères qui se branchent sur le territoire qui est en train de se boucher, et vont lui apporter le sang nécessaire.

En revanche, l’évolution brutale est difficilement prévisible. Un petit dépôt graisseux commence à se former dans une artère , puis à grossir, mais sans être encore gênant et, à ce stade, le sang peut encore passer aisément. Mais il peut arriver que l’artère, à cet endroit, cherche soudainement à se débarrasser de ce dépôt de cholestérol, en créant une réaction inflammatoire localement. Cette inflammation importante va provoquer l’apparition d’un petit caillot qui va rapidement boucher complètement l’artère. C’est ce que l’on appelle "la rupture de plaque".

Entre l’apparition de ce petit dépôt, la création d’une inflammation et la formation d’un caillot qui bouche l’ artère , il peut se passer à peine un à trois jours. Les phénomènes de collatéralités n’ont pas le temps de se mettre en place. Le caillot peut boucher l’artère en quelques minutes. Cette rupture de plaque constitue le mécanisme principal qui explique les infarctus du myocarde, communément appelés crises cardiaques.

La vigilance s’impose

Le coeur qui souffre quand une artère est en train de se boucher, s’exprime sous la forme d’une douleur dans la poitrine. Cette douleur arrive souvent à l’effort mais elle peut se produire au repos, ce qui est plus inquiétant.

On pense souvent à tort que la douleur doit se situer à gauche, comme le coeur . Pour des raisons d’innervation, quand le coeur souffre, la sensation de douleur se situe au milieu de la poitrine. On ressent une impression d’écrasement, de serrement au centre de la poitrine. Il s’agit d’une douleur forte qui dure au moins cinq minutes.

Quand on sent une telle douleur, systématiquement, il faut aller voir le médecin rapidement, même si on l’a vu la veille, parce que cela peut provenir d’une souffrance cardiaque, d’une artère en train de se boucher. La vigilance s’impose pour remarquer les signes laissant penser qu’une artère est peut-être en train de se boucher.

Chez les personnes diabétiques , les sensations douloureuses peuvent être diminuées et pas toujours aussi nettes. Bien des causes peuvent provoquer des douleurs dans la poitrine. Ce qui doit attirer l’attention, c’est une douleur, inconnue que l’on n’avait jamais ressentie auparavant.

Les méthodes d’investigation

Parce que les infarctus des diabétiques sont souvent moins douloureux que les autres, on va essayer de vérifier si leurs artères sont entrain de se boucher. Pour cela, on recourt à l’épreuve d’effort. Cela consiste à demander au coeur de produire un travail supplémentaire et de voir s’il arrive à fonctionner normalement dans ce contexte, notamment en enregistrant l’électrocardiogramme. Cela permet de constater s’il existe une souffrance cardiaque.

L’épreuve d’effort est maintenant réalisée dans des conditions de sécurité satisfaisantes. Un cardiologue ou un médecin ne peut pas la pratiquer dans son cabinet. Elle est forcément effectuée dans une structure hospitalière ou une clinique possédant des moyens de réanimation.

Une autre technique, la scintigraphie cardiaque, commence comme une épreuve d’effort. Mais on injecte au patient un traceur qui émet un rayonnement que l’on peut capter, et qui permet de voir si une artère est rétrécie à un endroit. 

Le scanner, quant à lui, déjà largement utilisé, a beaucoup progressé ces derniers temps en cardiologie. Cela a demandé du temps parce que le coeur est un organe qui bouge beaucoup, entraînant avec lui les artères qui lui sont attachées. Avec les nouveaux scanners, la durée de fabrication d’une coupe est très brève et on peut voir assez correctement les artères coronaires . Ce n’est pas encore une indication suffisante chez le patient diabétique pour constater si ses artères sont bouchées. Dans les années qui viennent, l’épreuve d’effort sera certainement maintenue, mais le scanner semble une méthode d’avenir et son usage sera probablement plus répandu.

Remédier aux rétrécissements d'artères

Jouer à l’autruche en cardiologie n’est jamais salutaire. Il vaut mieux connaître son état car il existe diverses possibilités pour réguler et traiter ces rétrécissements d’artères. Les progrès en cardiologie de ces quinze dernières années ont surtout porté sur la capacité de dilater les artères du coeur . Encore faut-il savoir qu’elles sont rétrécies. C’est pourquoi, il ne faut pas hésiter à consulter son médecin, à lui faire part de ses douleurs, à faire une épreuve d’effort, à procéder aux examens nécessaires…

Deux méthodes permettent de traiter les rétrécissements. L’une consiste à faire des dilatations coronaires, en introduisant un petit tuyau dans l’artère. Généralement, on passe un petit cathéter par l’artère au niveau du bras, grâce à une anesthésie locale. On amène un tout petit guide (moins de 1/10e de mm) à l’intérieur des artères du coeur . Une radio montre la paroi atteinte. On monte alors un petit ballonnet à l’intérieur de cette artère pour ouvrir l’endroit rétréci, on place dessus un stent - sorte de grillage métallique - qui va maintenir l’artère ouverte à cet endroit. Le stent est très bien toléré par l’ artère qui va s’approprier ce tuteur. On peut vivre avec pendant des décennies.

Ces stents sont maintenant recouverts d’un agent médicamenteux pour favoriser la cicatrisation, on les appelle des "stents actifs". Par conséquent, les anomalies de cicatrisation sont devenues fort rares. Cette intervention quasiment indolore dure entre 10 et 60 mn, en fonction de sa complexité.

L’autre méthode possible est le pontage coronarien qui est notamment utilisé quand plusieurs artères sont bouchées. Plutôt que procéder à six ou sept dilatations ou à des dilatations compliquées, le chirurgien détourne une artère - par exemple l’artère mammaire interne qui passe sous les côtes - de sa fonction initiale pour la brancher juste après un rétrécissement. En une seule opération, le chirurgien peut réparer plusieurs rétrécissements. Cette intervention chirurgicale se pratique sous anesthésie complète. C’est pourquoi, la méthode par dilatation est privilégiée chaque fois que cela est possible. Mais en cas de nécessité, il ne faut pas hésiter à recourir au pontage. Cette intervention est pratiquée depuis 25 ans et donne de très bons résultats.

Le diabète est un facteur de risque important, surtout s’il est ancien. Cependant, un facteur unique n’est pas un péril cardiologique majeur. La situation empire quand d’autres facteurs se cumulent : hypertension, cholestérol, tabac, insuffisance rénale, obésité abdominale, apnée du sommeil, alimentation déséquilibrée, sédentarité… Ce qui est typique des personnes diabétiques de type 2. L’ensemble fait peser une lourde pression sur les artères . Si on ne fait rien, c’est normal qu’elles se bouchent. Tous les aspects doivent être pris en charge. Des méthodes très efficaces permettent de traiter ces problèmes cardiaques et d’éviter les accidents.

Pr Patrick Henry, cardiologue, Paris

Extrait de la revue "Equilibre" N°271 / septembre - octobre 2009 ; Mis à jour le 19 juillet 2010