L'artériopathie, une des complications du diabète

Selon une idée fausse pourtant largement répandue, une lésion du pied aboutit inéluctablement à une amputation de jambe. Cette erreur profonde conduit un certain nombre de malades à refuser, par crainte, de consulter ou à retarder la date de leur consultation. C’est pourtant une prise en charge tardive qui multiplie les risques d’amputation de jambe, voire de cuisse. Les malades, voire leur médecin, ne doivent pas reporter ce moment.

Spécificités chez le patient diabétique

L’ artériopathie du malade diabétique présente quelques différences avec celle d’une personne non diabétique. Elle survient plus précocement (en moyenne une quinzaine d’années plus tôt), et de façon égale dans les deux sexes, alors que l’ artériopathie athérosclérose standard intervient en général chez neuf hommes pour une femme.

Elle se porte plutôt sur les artères des jambes . Autre particularité liée au diabète : les petits vaisseaux capillaires prémusculaires sont atteints. Ceci aboutit, chez le patient diabétique , à une latence des symptômes qui apparaissent avec retard par rapport aux malades non diabétiques. La conséquence en est une gravité particulière : dès qu’elle est installée, l’atteinte tissulaire est beaucoup plus importante que chez les malades non diabétiques.

Si elle se manifeste différemment, comment dépister l’ artériopathie chez la personne diabétique ? Chez un malade non diabétique, la claudication intermittente, c’est-à dire la gêne à la marche, la crampe musculaire de la cuisse ou du mollet, survenant à l’effort et cessant à l’arrêt, sont les symptômes les plus habituels de l’ artériopathie des jambes .

En revanche, ils sont relativement rares chez le malade diabétique . Chez celui-ci, les premières manifestations se traduisent par une atteinte de la peau de gravité croissante, commençant par une plaie interdigitale, c’est-à-dire des petites taches de nécrose entre les orteils. Une nécrose complète de l’orteil s’ensuit, avec une diffusion infectieuse le long de la gaine d’un tendon des orteils (ténosynovite). La manifestation aiguë la plus grave est une cellulite infectieuse diffusante.

Urgences thérapeutiques

Le patient diabétique résiste moins à l’infection, et si la sensibilité de ses membres est altérée, une petite plaie d’orteil peut aboutir à une flambée infectieuse. En quelques jours, celle-ci peut détruire un pied, voire une jambe si elle n’est pas traitée immédiatement. La ténosynovite et la cellulite diffusante sont des urgences thérapeutiques qui réclament une hospitalisation immédiate du malade et sa mise sous antibiotiques. Le processus infectieux doit être mis à plat dans les 12 heures.

Heureusement pour les malades diabétiques , même si les artères de jambes sont occluses, les artères du pied peuvent rester perméables. À partir du moment où une artère du pied est perméable, une revascularisation est possible et permettra d’éviter une amputation de pied, voire de jambe.

L’anatomie artérielle du pied diabétique présente deux réseaux. Le premier réseau, sur la face antérieure de la cheville, qui est une arche plantaire courbe, vascularise l’ensemble du pied. Le deuxième réseau est postérieur et vient sur la face interne de la cheville. Il vascularise en particulier les orteils et assure une communication, à travers les os, avec l’arche plantaire antérieure. Ce qui détermine la décision d’effectuer une revascularisation chez un malade diabétique est la nature du segment artériel qui est en communication avec cette arche. Si l’arche plantaire a disparu, les chances de réussite de revascularisation sont beaucoup diminuées.

Analyse en profondeur

Comment évaluer la gravité d’une atteinte artérielle chez un malade diabétique ? Sur le plan strictement vasculaire, on recourt à la palpation des pouls. Mais les pouls, chez les patients diabétiques , sont mal perçus, parce que l’atteinte artérielle est calcifiée et ces calcifications perturbent la transmission de l’onde cardiaque. La palpation des pouls est donc sous-estimée. Le point le plus important chez le malade diabétique est donc l’appréciation réelle du degré d’infection. Pour cela, constater visuellement les lésions ne suffit pas, il faut savoir ce qui se passe en profondeur.

Le scanner et l’IRM permettent une analyse tissulaire et de vérifier quel est le degré d’infection sous la peau nécrosée visible en surface. En dernier recours, si une IRM n’est pas accessible rapidement, on met à plat les lésions et la flambée infectieuse, à la recherche de tissu viable. Si on peut améliorer la circulation dans ce tissu viable, le malade va cicatriser. Nous disposons aujourd’hui de moyens pour pratiquer les explorations nécessaires, afin de vérifier les chances de cicatrisation d’un patient.

Un deuxième moyen est plus complexe à mettre en oeuvre parce qu’il nécessite un matériel plus sophistiqué. C’est la mesure de la pression partielle en oxygène, à l’aide d’une petite aiguille reliée à une électrode sur la face interne du pied. Cet examen est délicat à mettre en oeuvre et peu de laboratoires peuvent le pratiquer.

La deuxième partie de l’évaluation d’un malade qui présente une artériopathie diabétique, consiste en une radiographie vasculaire. Cet examen permet de déterminer les zones où se trouvent des calcifications majeures, et sur quelle artère procéder à la revascularisation.

Chirurgie de précision

Ensuite, les choix thérapeutiques sont relativement simples. Une approche déterminée et minutieuse va réussir à sauver le pied du malade dans 90 % des cas. La décision de traitement doit être parfaitement planifiée dans les deux jours précédant l’intervention. La stratégie consiste à prendre comme artère donneuse la zone ou l’hémodynamique est encore satisfaisante. L’ artère receveuse doit absolument être en communication avec le réseau artériel du pied. S’il n’y a pas d’ artère de jambe perméable parce que les trois sont occluses, il faut ne pas hésiter à descendre sur une artère du pied. Cependant, plus le pontage est court, plus il a de chances de rester perméable.

Le matériau à utiliser pour le pontage ne doit en aucun cas être prothétique, sous peine de ne pas durer. Une bande élastique placée autour de la jambe interrompt la circulation transitoirement, durant une trentaine de minutes. Des techniques extrêmement fines évitent de traumatiser la paroi artérielle.

Cette chirurgie très précise applique exactement les mêmes techniques que la chirurgie coronaire, et des procédés à peu près équivalents à ceux de la chirurgie plastique. On emploie des lunettes grossissantes, voire un microscope chirurgical.

Meilleure efficacité, moindre coût

Aujourd’hui, le taux de réussite se rapproche de 90 %, essentiellement grâce aux travaux effectués depuis les années 1990 par un groupe de chirurgiens de l’université de Boston. Ceux-ci ont mis en évidence l’importance de l’infection. On s’est ainsi rendu compte qu’il était très important de stabiliser l’infection par des antibiotiques avant d’effectuer la revascularisation.

Ils ont montré que cette précaution auprès de malades diabétiques diminuait considérablement les durées d’hospitalisation, ainsi que les coûts. Cependant, pour que ces malades puissent bénéficier d’une prise en charge efficace, ils doivent être confiés à une équipe soignante complète et stable : chirurgicale, diabétologique et infirmière.

Les progrès techniques sont constants et une pratique régulière de ce type d’interventions est un gage de progrès économiques, car en poser parfaitement les indications revient à diminuer les durées de séjour.

Dr Jean-Marc Fichelle, chirurgien vasculaire

Extrait de la revue "Equilibre" N°267 / janvier - février 2009 ; Mis à jour le 4 juin 2010