Troubles sexuels, des remèdes à chaque situation

Les troubles de la fonction sexuelle causés par le diabète ont été décrits il y a bien longtemps. Avicenne les mentionnait déjà dans ses écrits au Xe siècle, en évoquant "l’effondrement de la fonction sexuelle comme une complication spécifique de la maladie". Ce sujet à part est ensuite resté tabou pendant plusieurs siècles, et il a fallu attendre les années 1950 pour constater l’apparition de publications médicales à ce propos. Les troubles sexuels sont aujourd’hui considérés comme un aspect important des complications du diabète , et sont devenus un sujet de tout premier plan dans la recherche, sous tous ses aspects.

La moitié des personnes diabétiques touchée par des troubles sexuels

On estime que la prévalence du diabète en France est de l’ordre de 4 %, soit environ 2,5 millions de personnes, auxquelles il faut ajouter les quelque 500.000 à 800.000 personnes qui vivent dans l’ignorance de leur maladie.

Parmi ces malades, plus de la moitié présente des troubles sexuels potentiellement reliés à leur maladie. La sexualité devient donc un problème de premier plan dans la vie quotidienne du patient diabétique, notamment pour son bien-être.

Selon l’Association pour le développement de l’information et de la recherche sur la sexualité (Adirs), deux tiers des patients souhaitent une aide, par le biais de l’information, des médicaments ou de la sexothérapie. Les patients diabétiques attendent également que leur médecin aborde le sujet au cours des consultations. La demande de soin est donc en constante augmentation.

Chez la femme, il existe une dysfonction sexuelle dans 18 à 27 % des cas de diabète de type 1, et dans 42 % des cas de diabète de type 2. Une femme diabétique a environ deux fois plus de risque de dysfonction sexuelle qu’une non-diabétique. Les données concernant les troubles sexuels chez la femme sont plus rares. Les facteurs responsables de ce manque de données sont le manque de représentativité des questionnaires traitant de la dysfonction sexuelle, la complexité de l’appréciation de la sexualité féminine et enfin les variations en fonction du statut hormonal. Les médecins qui s’y intéressent relèvent souvent des troubles sexuels marqués chez les femmes diabétiques, tels que les troubles de l’orgasme.

Le médecin spécialiste qui s’occupe des troubles sexuels chez l’homme diabétique est l’andrologue. Les principales manifestations cliniques des troubles sexuels de l’homme diabétique sont en premier lieu la dysfonction érectile. Viennent ensuite les troubles de l’éjaculation.

Environ 66 % des patients diabétiques souffrent de problèmes sexuels concrets : troubles de l’érection (60 %), troubles de l’éjaculation (24 %) et troubles du désir ou de la libido (24 %). Pour 70 % d’entre eux, ces troubles ont dégradé leur qualité de vie et provoquent parfois un rejet du traitement.

Dépistage systématique

La dysfonction érectile est définie par l’incapacité d’atteindre et de maintenir une érection suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant. Les principaux facteurs associés à une dysfonction érectile dans les populations d’hommes diabétiques sont un âge avancé, un tabagisme, une longue durée d’évolution de la maladie. Les autres facteurs importants sont un contrôle glycémique médiocre, une hypertension artérielle ou un tabagisme associés, voire l’existence d’un traitement diurétique ou bloquant.

Tous les hommes diabétiques doivent ainsi périodiquement faire l’objet d’un dépistage individuel de la dysfonction érectile au moyen d’un questionnaire sur la fonction sexuelle. Le dépistage de la dysfonction érectile doit être effectué à partir du moment où l’on pose un diagnostic de diabète de type 2.

De plus en plus de médecins considèrent également la dysfonction érectile comme un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires. Le risque d’infarctus du myocarde est quatre fois plus élevé lorsque la dysfonction érectile se manifeste entre 40 à 50 ans.

La valeur de ce symptôme est donc essentielle pour apprécier le risque cardiovasculaire du malade, le diamètre des artères de la verge étant à peine plus petit que celui des artères coronaires (artères du coeur). La dysfonction érectile chez l’homme diabétique est donc parfois un indicateur précoce de la survenue de complications, ce qui renforce l’intérêt de son dépistage systématique.

La dysfonction érectile, lorsqu’elle est négligée par le médecin, peut également être un facteur de dépression, provoquer un mal-être important et un rejet fréquent de la maladie diabétique. Les patients la considèrent même au troisième rang des complications les plus préoccupantes de leur maladie.

L’importance de la consultation de dépistage

Lors de la consultation, le dépistage doit être initié par l’andrologue par une question simple (défaut de rigidité pendant les rapports) ou par un questionnaire. L’interrogatoire sera ensuite mené à la recherche d’autres troubles sexuels (du désir, de l’éjaculation, des rapports).

Il faut aussi préciser le caractère permanent ou situationnel (par exemple selon la partenaire), la persistance éventuelle d’érections nocturnes et/ou matinales spontanées qui évoque en premier lieu une origine psychologique.

La sévérité de la dysfonction érectile doit être estimée. Il est souhaitable de questionner le patient sur sa vie sexuelle antérieure. L’évaluation du retentissement est un facteur important, ainsi que les raisons de la consultation. Il faut préciser le contexte actuel affectif et sexuel du patient et de son couple, et rechercher un éventuel retentissement familial ou professionnel.

Le médecin devra également recueillir des renseignements sur la partenaire : sur son attitude et sa motivation sexuelle, sur l’existence de troubles de la sexualité chez elle (diminution du désir, anorgasmie), sur sa santé morale et physique en général et particulièrement sur ses problèmes gynécologiques éventuels, son statut hormonal (ménopause) ou son mode de contraception.

Au-delà de l’examen du patient, indispensable lors de la première consultation d’un diabétique présentant une dysfonction érectile, un bilan complémentaire minimal est indiqué, notamment cardiovasculaire. Le bilan des facteurs de risque est justifié au cours du suivi de tout diabétique, en particulier de type 2.

Cependant, la découverte d’une dysfonction érectile doit faire tout particulièrement réaliser un bilan du statut cardiovasculaire (bilan lipidique, HbA1c, créatininémie, protéinurie). Le bilan complémentaire initial pourra comporter un dosage de la testostérone biodisponible, de la LH, de la prolactinémie et des PSA (prostate), surtout lorsque le patient a plus de 50 ans. D’autres explorations spécialisées pourront être prescrites par le spécialiste au cas par cas.

Une grande variété de traitements adaptés aux diabétiques

Les principaux traitements disponibles sont de différentes natures. La maîtrise du diabète est essentielle. Il faut encourager les patients à être le mieux équilibré possible. Les traitements spécifiques sont surtout des médicaments ciblés sur la dysfonction érectile. Les traitements médicamenteux disponibles concernant la dysfonction érectile sont en premier lieu les Ipde5, puis les prostaglandines intra-urétrales et les injections intracaverneuses.

Les inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (Ipde5) sont habituellement proposés en première ligne thérapeutique dans le traitement de la dysfonction érectile chez le diabétique. Les trois molécules disponibles sont le sildénafil (Viagra©), le tadalafil (Cialis©) et le vardénafil (Levitra©). Les Ipde5 permettent ainsi une amélioration de la durée et de la qualité de l’érection. Ces molécules ont un effet subordonné à l’existence d’un stimulus sexuel. Leur action est donc facilitatrice. Les effets secondaires connus sont les rougeurs faciales (bouffées de chaleur), les céphalées et la congestion nasale. Leur fréquence est de moins de 10 %. L’association avec les dérivés nitrés est une contre-indication absolue.

L’acte sexuel constitue par ailleurs un effort physique important pouvant être contre-indiqué ou fortement déconseillé en cas de coronaropathie sévère. Chez le diabétique , l’efficacité du traitement par Ipde5 est d’environ 50 à 60 %. À noter, ces médicaments sont onéreux et ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale chez le diabétique .

Les injections intracaverneuses (IIC) (Edex©, Caverject Dual©) sont un traitement local, inducteur de l’érection, qui présente une efficacité importante chez le diabétique. Les injections sont actuellement proposées en seconde intention. Ils ne sont pas contre-indiqué en cas d’anticoagulation effective ou de prise d’aspirine. En comparaison aux Ipde5, leur efficacité est meilleure, puisqu’elle est proche de 90 %.

Un apprentissage rigoureux de la technique est nécessaire (rôle d’un praticien spécialisé en andrologie). Cet apprentissage est facilité chez les personnes diabétiques qui s’injectent de l’insuline car elles connaissent déjà bien la manipulation technique des seringues et ne sont pas réticentes à l’idée de procéder elles-mêmes à l’injection.

Les principaux effets secondaires sont des douleurs, essentiellement au début du traitement, un hématome au point de ponction, sans caractère de gravité ou des érections pharmacologiquement prolongées. Le remboursement est possible chez le patient diabétique.

Ne pas négliger la dimension psychosomatique

Il existe également la possibilité d’administrer un gel dans l’urètre par un bâtonnet, mais l’utilisation en est peu répandue. La pompe à vide, ou vacuum, peut être proposée chez le diabétique , mais l’acceptation de cette technique en France reste faible.

Les prothèses péniennes chirurgicales sont une option chez le diabétique , même si le risque d’infection est un peu plus élevé. Ces implants péniens permettent aux patients de retrouver des érections lorsque les médicaments ne fonctionnent plus. Le patient doit solliciter son chirurgien à ce sujet pour se renseigner sur les avantages et les inconvénients de ces prothèses de la verge dont certaines sont spécialement conçues pour les patients diabétiques.

Il convient enfin de ne pas négliger la dimension psychosomatique aux dépens de la prise en charge par les médicaments. Améliorer l’intimité du couple, proposer une sexothérapie comportementale, parler de la relaxation sexuelle…

Souvent, l’andrologue travaille en relation avec un psychothérapeute. Une psychothérapie est toujours bénéfique chez les patients qui ont besoin de faire le point sur leur sexualité, au cours d’une discussion décomplexante qui se tisse après plusieurs séances.

En conclusion, les troubles sexuels sont prépondérants chez le patient diabétique et ne doivent jamais être négligés. Ils sont dominés par la dysfonction érectile, parfois associée à un risque cardiovasculaire élevé.

Les hommes diabétiques ne doivent donc pas hésiter à consulter un andrologue si ces symptômes les gênent dans leur vie quotidienne. L’approche globale du problème est souvent floue mais une consultation approfondie permet de déceler les troubles les plus patents et de proposer un traitement médicamenteux adapté.

Les troubles sexuels subjectifs, en particulier les troubles du désir et de la satisfaction sexuelle, sont du ressort de la psychothérapie et de la sexothérapie.

Dr Morgan Rouprêt, Paris

Extrait de la revue "Equilibre" N°270 / juillet - août 2009 ; Mis à jour le 7 juillet 2010